Seguro médico en los países del mundo: EE. UU.

1964. Lyndon Johnson, el 36.º presidente de los Estados Unidos por el Partido Demócrata, que sustituyó al asesinado John F. Kennedy, asume sus funciones presidenciales. Una de sus primeras decisiones como presidente de los Estados Unidos fue la Ley de Derechos Civiles, que puso fin a la segregación racial en el sur de los Estados Unidos, así como la creación del seguro médico estatal (Medicare) y el programa de ayuda a los necesitados (Medicaid). Así se sentaron las bases del seguro médico obligatorio.

La segunda vez que se abordó esta cuestión fue en 2010, cuando el presidente Barack Obama aprobó la Ley de Asistencia Asequible, más conocida como Obamacare, una de las leyes más costosas de la historia de los Estados Unidos, con un coste de 940 000 millones de dólares, que cambió radicalmente el sistema sanitario estadounidense.

Su objetivo principal era hacer que el seguro médico fuera accesible para la mayoría de los residentes de Estados Unidos y asegurar a todos los ciudadanos que aún no tenían seguro. En ese momento, eran más de 32 millones. Se trataba principalmente de la clase media, para la que los seguros comerciales eran demasiado caros, pero cuyos ingresos no le permitían acogerse al programa de subvenciones estatales Medicaid para ciudadanos con bajos ingresos.

El programa tiene tanto defensores como detractores acérrimos, pero no vamos a profundizar en esta cuestión y pasaremos a la parte práctica.

¿Están obligados los estadounidenses a contratar un seguro?

Sí, según la Ley de Asistencia Asequible, todos los estadounidenses están obligados a tener un seguro médico. Si un residente de EE. UU. no tiene seguro médico, tendrá que pagar por su cuenta los gastos médicos y pagar una multa al Estado por eludir el seguro obligatorio.

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¿Cómo obtener un seguro médico?

Hay varias formas de obtener un seguro médico:

1. El Estado (Medicaid) paga el seguro a las personas pobres, discapacitadas y desempleadas.
2. Si tienes ingresos, pero no muy altos, y tu empleador no te paga el seguro, tendrás que adquirirlo por tu cuenta, pero el Estado te compensará parte de las primas del seguro.
3. Si trabaja, su empleador puede pagar su seguro parcial o totalmente. Esto es mucho más ventajoso que comprarlo por su cuenta.
4. Los propietarios de negocios y aquellos a quienes el empleador no les paga el seguro están obligados a adquirirlo por su cuenta.
5. Los jóvenes menores de 26 años pueden contratar un seguro a través de sus padres.
6. Para las personas mayores de 65 años existe el seguro Medicare, subvencionado por el gobierno.

¿El seguro médico en EE. UU. permite recibir tratamiento gratuito?

No, el seguro médico en EE. UU. solo cubre una parte de los gastos, pero teniendo en cuenta el alto coste de los servicios médicos, es una garantía contra gastos excesivos. Como bromean los propios estadounidenses, la compra de un seguro en realidad le protege de la ruina. Por ejemplo, si tiene seguro, llamar a una ambulancia le costará 240 dólares, pero si no lo tiene, tendrá que pagar una media de 5000 dólares.

¿Cómo funciona?

Acude al médico y presenta su seguro. En recepción anotan toda la información necesaria y se lo devuelven, tras lo cual se dirige al médico. En función de las condiciones del seguro, después de la consulta le informarán de si debe abonar algún importe adicional. Las condiciones son las siguientes:

• co-pay: es una cantidad fija que hay que pagar por cada servicio médico, y el resto del coste lo cubre la compañía de seguros;
• deductible: es el dinero que usted gasta al solicitar asistencia médica antes de que entre en vigor la cobertura del seguro;
• co-insurance: es el porcentaje acordado con la aseguradora que usted paga, y el resto lo paga la compañía de seguros;
• out-of-pocket maximum: es la cantidad máxima que, al gastarla durante un año, obtiene una compensación del 100 % por parte de la compañía de seguros.

Al finalizar el tratamiento, toda la documentación se envía a la compañía de seguros, que paga a la clínica todos los gastos, de acuerdo con su póliza. Usted recibe un extracto (Explanation of Benefits) con el coste de los servicios médicos, la cantidad cubierta por el seguro y la cantidad que aún debe pagar (si es necesario).

¿Dónde comprar un seguro?

Si antes las pólizas se podían adquirir directamente en las compañías de seguros, tras la aprobación de Obamacare, el Estado les obligó a vender los seguros a través de un recurso especial, healthcare.gov. En el sitio web se recopilan todos los planes de seguro, se pueden comparar y elegir el más adecuado.

También hay que tener en cuenta que solo se puede contratar un seguro entre el 15 de noviembre y el 15 de febrero.

¿Qué tipos y planes de seguro hay?

Existen dos tipos principales de pólizas de seguro:

1. Health maintenance organizations (HMO): la opción más económica, que permite recibir tratamiento solo en una red determinada de clínicas médicas (que no son muchas). Esta póliza de seguro no será válida en caso de acudir a médicos privados. También existe la Exclusive Provider Organization (EPO), que es casi lo mismo, pero sin médico de cabecera ni derivaciones a especialistas.
2. Preferred provider organizations (PPO): usted elige por sí mismo a qué médico acudir para recibir tratamiento. Pero hay que tener en cuenta que la clínica elegida debe tener un contrato con su seguro (in-network), entonces el tratamiento le costará una cantidad modesta. Si no hay contrato (out-of-network), los servicios médicos serán más caros. La lista de clínicas es mucho más amplia que en el caso de las HMO, e incluso si la clínica no figura en la lista, seguirá siendo más barato que en el caso de las HMO.

Una vez decidido el tipo de póliza de seguro, hay que elegir un plan, que determinará el importe de las cuotas y la indemnización que recibirá de su aseguradora.

Platinum: la aseguradora paga el 90 % de los gastos, pero las cuotas mensuales de esta póliza son las más altas.

Gold: indemnización del 80 % de los gastos.

Silver: indemnización del 70 % de los gastos.

Bronze: indemnización del 60 %. Por cierto, este es uno de los tipos de pólizas de seguro más populares, con un coste relativamente aceptable.

Minimal: este plan tarifario es el más modesto. Solo es adecuado para personas menores de 30 años y para quienes, por cualquier motivo, han perdido su seguro actual. El plan tarifario solo cubre los servicios médicos más básicos.

¿Cuánto cuesta el seguro médico?

El precio depende del tipo de seguro y del plan tarifario que elijas. De media, el seguro para un adulto cuesta entre 250 y 350 dólares al mes. Así que las familias con niños gastan más de 1000 dólares al mes en seguros.

Como vemos, la medicina privada en EE. UU. es cara y complicada. La conveniencia del seguro obligatorio para la sociedad sigue siendo controvertida, por lo que el actual Gobierno de EE. UU. mantiene su rumbo hacia las reformas.